Angaben zu vorschlagsberechtigten Person

Institution
Ihr Name*
Vorname*
Straße, Nr.*
PLZ / Ort*
Ihre E-Mail-Adresse
Telefon (Rückfragen)*
Fax (falls vohanden)
Ich / Wir schlage/n folgende  Person vor
Institution
Name*
Vorname*
Straße, Nr.*
PLZ / Ort*
Telefon
Fax
E-Mail-Adresse
	Beschreibung des ehrenamtlichen Wirkens der vorgeschlagenen Person. (bitte konkrete Beschreibung)* Soweit bekannt, geben Sie bitte auch an seit wann die ehrenamtliche Tätigkeit ausgeübt wird.

Die * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Das Formular wird mit dem Absenden automatisch an die Stadt Langenhagen - Rats- und Bürgermeisterbüro, z. H. Frau Rommerskirch übermittelt.